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Eleonora Pietropaoli commenta articolo scientifico di Alessandro Talia  

"How  to be secure base: therapist’ attachment representation and their link to attunement in psychotherapy" (Talia, Muzi, Lingiardi e Taubner ,2018)  
e "Therapist  Attachment Scale (TASc), Scala di misura della sintonizzazione e dello stato di attaccamento del terapeuta
(Talia, Muzi, Lingiardi e Taubner ,2018)


La relazione terapeutica è una parte fondamentale del lavoro clinico. Nel momento in cui il terapeuta  intreccia con cura e pazienza una combinazione coerente di interventi cognitivi, emozionali e somatici con l’esperienza relazionale, egli stesso assume un ruolo fondamentale nei processi trasformativi del paziente. Le modalità di stare ed essere con il cliente divengono così veri e propri strumenti di cura (Steele, Boon, Van Der Hart, 2017, p. 13).
Ma quali sono queste modalità? Cosa fa o non fa un buon terapeuta per divenire, usando le parole di Bowlby (1988), una base sicura che permette al paziente di esplorare i propri vissuti e sperimentare esperienze emozionali correttive capaci di disconfermare  i Modelli Operativi Interni  insicuri?
 Questo sembra essere l’interrogativo alla base nel nuovo studio di Talia, Muzi, Lingiardi e Taubner  (2018) pubblicato su Attachement & Human Development e dal titolo  “How  to be secure base: therapist’ attachment representations and their link to attunement in psychotherapy”.
Il nuovo lavoro di Talia et al. (2018) si allinea ma con una connotazione in più, a quella parte di letteratura che sta cercando di spostare il focus dell’attenzione sull’influenza delle dinamiche di attaccamento del terapeuta sul processo clinico.
Da principio gli autori ripercorrono quanto emerso dagli studi in merito, evidenziandone alcuni aspetti interessanti:
 
·         La maggior parte di questi lavori ha approfondito le correlazioni tra attaccamento del clinico e processi della relazione terapeutica quali la costruzione dell’alleanza terapeutica, il suo mantenimento e i possibili esiti del trattamento.
 
·         Ancor oggi sono invece pochi le ricerche che hanno indagato empiricamente in che modo l’attaccamento del terapeuta influenza i comportamenti e le modalità di interagire del clinico in psicoterapia.
 
Rispetto al primo punto, alcuni studi suggeriscono che i terapisti classificati come sicuri presentano maggiore probabilità di costruire e mantenere una buona alleanza terapeutica e di ottenere trattamenti ad esito positivo (Degnan, Seymour-Hyde, Harris & Berry, 2016; Steel, Mac Donald & Schroder, 2018). Al contrario, i terapeuti con un attaccamento insicuro, sembrano associati ad una minore efficacia nella relazione clinica, ad una maggiore insoddisfazione nel proprio lavoro e a più frequenti drop-out da parte del paziente (Wilkinson, 2003; Black et al., 2005).  
Per quanto concerne il secondo punto, una parte della letteratura teorica ipotizza che le esperienze primarie di attaccamento dei terapisti possono influenzare sia il modo di stabilire la vicinanza emotiva (Holmes, 2001), sia la capacità di comprendere in profondità stati mentali propri e dei altri (Diamond, Sovall- McClough, Clarkin & Levy, 2003). Fra quanti hanno provato a verificare empiricamente queste tesi, il lavoro di Dozier, Cue & Barnett (1994) sembra confermare che a differenti classificazioni dell’attaccamento del terapeuta corrispondano diversi modi di stabilire la prossimità emotiva e differenti disposizioni nella  mentalizzazione. La minore capacità di accedere ad una piena conoscenza degli stati mentali più sottili e profondi dei loro pazienti sembrerebbe contraddistinguere i clinici con un attaccamento insicuro. Fra questi, i terapeuti classificati come distanzianti esprimerebbero meno empatia e una mancanza di profondità nei loro interventi rispetto ai preoccupati.
Il contesto scientifico inizia così a “con-prendere” il mondo interno del terapeuta come elemento fondamentale della diade clinica e della configurazione relazionale che si viene a creare nella stanza di terapia. Tuttavia, essere a conoscenza che l’attaccamento sicuro del terapista predice una più forte alleanza terapeutica ed esiti migliori nel trattamento, non è ancora pienamente soddisfacente a chiarire cosa avviene durante il dialogo clinico e quali comportamenti distinguono i terapeuti sicuri da quelli insicuri. Se invece si riuscisse ad acquisire nuove conoscenze sulle specifiche modalità di interazione correlate all’attaccamento del terapeuta –anziché basarsi sulle disposizioni generali- sarebbe allora possibile identificare nuovi criteri per selezionare, formare e supervisionare i  clinici (Talia et al., 2018, p. 2).
Nel tentativo di approfondire questo campo ancora parzialmente esplorato, il gruppo di ricerca di Talia, Muzi, Lingiardi e Taubner (2018) si è posto l’obiettivo di valutare la capacità di sintonizzazione del terapeuta e di osservarne le modalità di espressione in base al tipo di classificazione dell’attaccamento posseduto dal terapeuta.
La ricerca
Gli autori si propongono di verificare se le classificazioni dell’attaccamento del terapeuta sono correlate a distinte modalità con le quale il clinico si sintonizza sui pazienti. Nello studio viene presa in considerazione la sintonizzazione verbale, intesa come il processo
attraverso il quale i terapisti aiutano i pazienti a simboleggiare e dare senso ai propri stati interni. Lo stesso concetto è assimilabile ai costrutti di “rispecchiamento” (Kohut, 1984), o di “contenimento” (Bion, 1962), così come anche a quello di “sensibilità” (Ainswort, et al., 1978). La scelta di focalizzarsi sulla sola comunicazione verbale è stata motivata dall’idea che la sintonizzazione verbale e quella non-verbale non appartengono necessariamente a due distinti processi e che gli stati interni possono essere rappresentati anche dalle  “parole”. Inoltre la sintonizzazione può essere ritenuta un elemento fondamentale del lavoro clinico in cui tutti i terapeuti si impegnano, indipendentemente dalle loro abilità o dall’insieme delle loro abilità (Talia et al., 2018, p,4).
Nel costruire le ipotesi, gli autori si sono ispirati ai risultati di una precedente ricerca effettuata con il Patient Attachment Coding System (PACS, Talia, Miller-Bottome, 2015) in cui si è valutato lo state of mind del paziente osservando il modo in cui interagisce con il terapeuta. E’ stato riscontrato che i pazienti si differenziavano su 5 modalità: ricerca prossimità, mantenimento del contatto, esplorazione, evitamento e resistenza. I pazienti classificati come sicuri all’AAI riferiscono la propria esperienza interna, ne descrivono i contenuti e consentono al terapeuta di elaborarla con punti di vista alternativi. I pazienti distanzianti possono avere una buona alleanza, ma non presentano ricerca di prossimità, mantenimento del contatto ed esplorazione. Evitano di riferirsi ai propri vissuti, tendono a sottostimare l’emotività, ma consentono al terapeuta di accedere ai contenuti più profondi. In ultimo, i pazienti classificati come preoccupati possono descrivere le esperienze personali ma non permettono al terapeuta di commentarle o rielaborarle. Appare assente la ricerca di prossimità e si evidenzia una certa esclusione del terapeuta dal dialogo clinico.
 
La comunicazione dei propri stati interni correla con il PACS e predice accuratamente la classificazione dell’attaccamento all’AAI e la capacità di mentalizzazione del paziente.
 
 
Assumendo la stessa logica e  ipotizzando che l’attaccamento dei terapeuta influenzi il modo di comunicare e riflettere sugli stati interni del paziente, gli autori tentano di individuare lo stato di attaccamento del terapeuta e identificare come i terapisti sicuri, distanzianti e preoccupati si comportano rispetto alla sintonizzazione sul paziente.
 
Più precisamente, nella ricerca si ipotizza che i clinici classificai sicuri all’AAI aiutino i loro pazienti a prendere consapevolezza dei propri stati interni incoraggiandoli a dare significato a ciò che stanno vivendo   e proponendo prospettive alternative. Diversamente dai sicuri, si suppone che i terapeuti distanzianti tendano ad astenersi dall’arricchire il contenuto dei pazienti e a sminuire il peso emotivo di ciò che viene loro narrato. Infine si ipotizza che i clinici classificati come preoccupati riflettano eccessivamente sulle descrizioni dei pazienti rischiando di ridurne i contributi autonomi.
 
La ricerca è estremamente stimolante, non solo perché sposta il focus di interesse su specifici comportamenti del terapeuta associati allo stato di attaccamento, ma anche perché propone un nuovo strumento di misura della comunicazione verbale del terapeuta, il Therapisth Attunement Scale ( TASc) di cui lo stesso studio ne è una validazione.
Il Therapisth Attunement Scale ( TASc)
Il TASc (Talia & Muzi, 2017) misura la sintonizzazione e lo stato di attaccamento del terapeuta mediante l’analisi dei trascritti verbali delle sedute psicoterapiche.
Il processo di codifica è applicato ad ogni intervento che completa un turno di parola. Attraverso diversi passaggi ( “code form” e l’analisi dei contenuti), gli interventi dei terapeuti vengono ricondotti inizialmente a marker di sintonizzazione e successivamente a 5 grandi dimensioni o scale:
 
o   Self-State Conjecture Scale: misura la frequenza e l’intensità di affermazioni che non racchiudono una conoscenza oggettiva di ciò che sta avvenendo nel paziente ma sono espressioni improntate ad  indagare ed esplorare con lui gli stati interni. Il terapeuta può ad esempio chiedere se il paziente prova o meno una certa emozione, fare congetture rispetto le sue intenzioni correnti, oppure proporre in termini indicativi come il paziente possa valutare un altro significato.
 
o   Empathic Validation Scale: valuta l’intensità e la frequenza degli interventi che rivelano la prospettiva del terapeuta al fine di validare l’esperienza del paziente. In questi casi il terapeuta può attribuire fondamento di logicità e comprensibilità ai comportamento, ai pensieri e ai sentimenti  del paziente alla luce del contesto in cui avviene.
 
o   Joining Scale: misura la  frequenza e l’intensità di tutti quegli interventi che implicitamente o più esplicitamente esprimono ciò che il terapeuta prova verso il paziente. Il clinico per esempio può condividere le sue emozioni di gioia o orgoglio per i progressi del paziente o per alcune sue abilità o semplicemente commentare come interessante qualcosa dichiarato dal paziente stesso.
 
o   Detaching Scale: valuta quegli interventi in cui il terapeuta tende a ridurre, sminuire o normalizzare eccessivamente l’esperienza emotiva del paziente, svincolando sé stesso dal sintonizzarsi attivamente sul paziente.
 
o   Coerciting Scale: racchiude gli interventi in cui il terapeuta tende a ridefinire l’esperienza del paziente in un modo che limita a quest’ultimo la possibilità di elaborare o correggere autonomamente le opinioni del clinico. Un esempio di questo tipo potrebbe essere rappresentato dal fornire affermazioni eccessivamente sicure sul significato di alcune intenzioni: “tuo padre sta solo cercando di fingere di non essere arrabbiato”.
 
 
A seconda della frequenza e dell’intensità con cui queste 5 scale si presentano nei trascritti, i terapeuti vengono classificati in 3 tipologie, ciascuna delle quali caratterizzata da sotto-scale:
 
 
BALANCE: corrispondente alla classificazione autonomo-sicuro dell’AAI. I terapeuti appartenenti a questa categoria presentano punteggi più alti nelle scale Self-State Conjecture, Empathic Validation  e  Joining.
 
o   Balance Autonomous (F3 nell’AAI): assenza punteggi moderati nelle altre scale
 
o   Balance Avoidant (F1-F2 nell’AAI): presenza di punteggi moderati nella  Detaching Scale
 
o   Balance Coercive (F4-F5nell’AAI) : presenza di punteggi moderati nella Coerciting Scale
 
 
AVOIDANT: corrispondente alla categoria distanziante dell’AAI. I terapeuti inclusi in questa categoria presentano  punteggi più alti nella Detaching Scale oppure tutte le scale sono basse.
 
o   Avoidant-1 (Ds1  all’AAI): Self State, Empatic  e Joing Scale sono basse
 
o   Avoidant-2 (Ds3 all’AAI) : se qualcuna fra Self State, Empatic  e Joing Scale è moderata
 
 
COERCIVE: corrispondente alla classificazione preoccupato dell’AAI. I terapeuti posizionati in questa categoria presentano i punteggi più alti nella Coerciting Scale.
 
o   Coercive-1 (E2 all’AAI): Self State Conjecture moderata o alta
 
o   Coercive-2 (E1 all’AAI) : Self State Conjecture bassa.
 
Metodologia
Hanno partecipato allo studio 50 terapeuti italiani ad indirizzo psicodinamico. Di questi il 79% erano di sesso femminile con un’età compresa tra i 27 e i 52 anni con una media di 32.4 anni (SD= 4.8). L’esperienza clinica dei terapeuti variava dai 2 ai 10 anni con una media di 4.  
Ogni clinico ha fornito i trascritti verbali di 2 sedute consecutive di un paziente a loro scelta. Il 58% dei pazienti aveva una diagnosi di disturbo di personalità, il restante presentava un disturbo mentale diverso dal disturbo di personalità.
I trascritti sono stati analizzati con il Therapisth Attunement Scale (TASc) per misurare lo stato di attaccamento e codificare la sintonizzazione.
Ad ogni terapeuta è stato inoltre somministrato l’AAI (Adult Attachment Interview) per verificare lo state of mind  e la validità di costrutto del TASc , e la  WAI-T (Working Alliance Inventory Therapist-rated version) per valutare l’alleanza terapeutica e contemporaneamente indagare la validità divergente del TACs.
Risultati e discussione
Il TASc ha mostrato  affidabilità interna e stabilità a livelli eccellenti. E’ inoltre emerso una correlazione altissima (k=.81) con l’AAI, mentre non emergono correlazioni significative con la WAI-T ad evidenza di una preliminare validità divergente.
I risultati confermano le ipotesi di partenza mostrando che terapeuti con modelli di attaccamento differente  presentano distinte modalità con le quale si sintonizzano sui loro pazienti. Lo stato di attaccamento, dunque, influenza considerevolmente il processo terapeutico e le modalità di sintonizzazione sembrano relativamente indipendenti dalle caratteristiche individuali del paziente.
Data l’alta correlazione con l’AAI, lo studio mostra inoltre che il TASc può fornire una classificazione dello stato di attaccamento del terapeuta analizzandone la capacità di sintonizzazione in una singola seduta di terapia.
Questo risultato è di  particolare interesse e merita un approfondimento. Punteggi così elevati (k=.81, p<.001) farebbero quasi supporre una sovrapposizione dei costrutti valutati dai due test: sintonizzazione e attaccamento. Ciò potrebbe essere spiegato presumendo che l’attaccamento del terapeuta possa influenzarne la comunicazione affettiva, ma per gli autori anche se questo fosse vero la correlazione tra AAI e TASc dovrebbe risultare ad ogni modo inferiore.
Talia et al. (2018) propongono una nuova ipotesi che apre interessanti spunti da approfondire: l’alta correlazione potrebbe essere spiegata se si intendesse lo stesso AAI come una misura della comunicazione affettiva anziché semplicemente una valutazione di come le rappresentazioni dell’attaccamento sono organizzate (Talia et al., 2018, p. 15). In altri termini gli autori suggeriscono di indagare sulla possibilità di  pensare all’ AAI come ad uno strumento in grado di rilevare non solamente le rappresentazioni dell‘attaccamento, ma quanto invece di loro è “visibile” e misurabile, cioè le modalità espressive della comunicazione affettiva.   
Alla luce di questa ipotesi, lo stile laconico ed emotivamente distanziante potrebbe essere visto come la modalità in cui l’oratore riesce a nascondere il suo affetto durante l’intervista. Allo stesso tempo lo stile preoccupato, un po’ caotico e troppo coinvolto potrebbe raffigurare un modo di comunicare gli affetti mentre si scoraggia l’ascoltatore dal mettere in discussione chi parla o cosa si è detto (Talia et al., 2014).
Gli autori non intendono negare che l’AAI rilevi anche le rappresentazioni dell’attaccamento di un individuo, quanto invece desiderano sollevare una riflessione che possa contribuire a capire se gli schemi di comunicazione che l'AAI valuta, sono specifici dei ricordi delle esperienze di attaccamento o se sono invece modelli di comunicazione più generali. In questo secondo caso, l’ipotesi potrebbe essere sostenuta dai quei dati di ricerca che mettono in evidenza le correlazioni tra AAI e altri costrutti che apparentemente appaiono estranei all’attaccamento quali ad esempio le relazione tra pari degli adolescenti (e.g. Zimmermann, 2004), la relazione tra studente-supervisore (Larose, Bernier, & Soucy, 2005), l’ingaggio degli adulti nei giochi strutturati (Feninger-Schaal et al., 2015) o anche la comunicazione degli stati interni del paziente nelle sedute terapeutiche (misurata dal PACS in Talia & Miller-Bottome, 2015).  
Limiti del lavoro
Il lavoro presenta tre limiti principali che gli autori si propongono di colmare in studi successivi.
Il primo è attribuibile al numero ridotto di anni di esperienza clinica del campione di riferimento (range dai 2 ai 10 anni, media di 4).  Le differenze nella sintonizzazione potrebbero essere meno evidenti in terapisti con più esperienza di quelli valutati nella ricerca, nella misura in cui gli anni di clinica aiutano anche chi possiede Modelli Operativi Interni insicuri a comportarsi in modo più sicuro (Talia et al., 2018, p. 15).
Il secondo limite riguarda l’eventualità di una influenza dell’approccio psicodinamico nell’individuazione dei marker di codifica e, in conseguenza, delle associazioni tra attaccamento del terapeuta e sintonizzazione nelle sedute cliniche. Sebbene gli stessi autori sottolineano che i marker utilizzati nel TASc sembrano in linea con la maggior parte degli approcci terapeutici, si propongono in futuro di verificare se questi stessi indicatori sono condivisi anche da altri orientamenti.  
In ultimo, il TASc non include una categoria corrispondente alla classificazione “irrisolto” dell’AAI ma potrebbe essere oggetto di un futuro studio.
Alla luce della teoria dell’attaccamento, il lavoro di Talia,  Muzi, Lingiardi e Taubner  (2018)  apporta un contributo prezioso all’individuazione di specifici stili di sintonizzazione del terapeuta correlati all’attaccamento. Il TASc potrebbe avere importanti implicazioni sia nell’ambito della ricerca, che in quello della formazione psicoterapica se usato all’interno dei training e per le supervisioni cliniche.
Per gli autori, il monitoraggio dell’andamento del colloquio clinico beneficerebbe maggiormente dell’analisi delle sedute concrete rispetto allo studio dei resoconti riportati dai terapeuti.
Come per gli  altri strumenti che analizzano i contenuti verbali, anche il TASC è soggetto alla cospicua perdita delle informazioni derivanti dalla comunicazione verbale. Questa perdita è però bilanciata dal vantaggio di esercitarsi costantemente a mantenere consapevolezza di sé nel dialogo clinico e a incrementare la capacità di riconoscere e modificare i propri interventi. Inoltre si potrebbero ampliare le l’opportunità di sviluppare modalità di intervento più specificatamente associate allo state of mind  sicuro .
 
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