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Il cambiamento terapeutico come un processo che parte dal basso
di Chiara Polizzi
Entro nella stanza e vedo, seduta davanti al suo tavolino dei giochi, una bambina che somiglia pericolosamente a mia figlia (…). Le chiedo ‘Come stai?’.. ‘Mi sento sola, vorrei qualcuno con cui giocare, tutto quello che chiedo è un fratellino.. Oppure un cucciolo, me ne occuperei io, non mi sembra di desiderare tanto, ma mamma e papà non mi ascoltano, loro non capiscono!’ (…)”.
D., occhi chiusi, sta immaginando l’incontro tra la sua parte adulta (la donna in carriera, madre di due bellissime bambine e moglie premurosa) e la sua parte bambina, più introversa, emotiva, sofferente. Sofferente per il “semplice” fatto di essersi sentita parecchio sola quando era piccola, mamma e papà lavoravano senza sosta, a casa rientravano stanchi, non c’era tempo per giocare insieme, per accompagnarla dai compagni di classe nel weekend, per chiederle cosa aveva fatto di bello a scuola. Non era possibile occuparsi di un cucciolo, che D. tanto desiderava, né tantomeno avere un fratellino era cosa così semplice in quegli anni di difficoltà economiche!
D., 35 anni, è arrivata in terapia 8 mesi fa, in quanto stava vivendo un periodo di ansia e agitazione che le toglieva il sonno: rimuginio, arousal fisiologico, pensieri che non aiutavano. Piano piano ha notato come quell’ansia segnalasse il suo sentirsi senza controllo in alcune circostanze: sul lavoro è spesso questione di performance (“Ho troppo da fare, sento di fare tutto male, perderò la stima e la fiducia dei miei capi”), a casa i trigger riguardano il sentire tutte le responsabilità sulle proprie spalle (“Mio marito lavora fino a tardi, devo gestire le bambine, la casa, mi sento sola nel far fronte alla quotidianità”).
Già dalle prime settimane di terapia, complice il buon monitoraggio e la discreta attenzione ai propri stati interni, si va alla ricerca degli elementi dello Schema che, oggi, non sta aiutando D. Secondo il modello della Terapia Metacognitiva Interpersonale (Dimaggio, G., Montano, A., Popolo, R., Salvatore, G., 2013), uno Schema Interpersonale è ciò che, in forma implicita, ci guida e conferisce ordine al mondo, una chiave di lettura intersoggettiva di ciò che ci accade, interpretando la realtà; è inteso come una modalità di risposta appresa che si automatizza nel tempo, e che può essere più o meno funzionale al raggiungimento dei propri obiettivi interpersonali. Accade però che, irrigidendosi o iper-generalizzandosi, uno Schema diventi fonte di sofferenza emotiva e interpersonale. La TMI si propone di ricostruire lo Schema a partire dall’esperienza del paziente, condividendolo e flessibilizzandolo.
Accade con D.: la paziente ha attivi bisogni o Wish di Apprezzamento (Rango Sociale) e di Cura (Attaccamento). Ha  interiorizzato un Altro critico/giudicante e assente/ indisponibile/disattento (Risposta dell’Altro), reagendo con pensieri di inadegautezza, disvalore, emozioni di ansia e tristezza e rabbia, cercando di essere sempre perfetta per non esporsi al giudizio e cavandosela da sé in ogni circostanza, quasi incapace di chiedere aiuto (Risposta di Sé alla Risposta dell’Altro). Perché così non fosse, D. si sentirebbe profondamente inadeguata e non degna. La condivisione dello Schema si basa sul recupero di elementi episodici ed esperienziali; si può cominciare a lavorare per cambiare le cose.
Si ricorda una volta in cui l’Altro si è dimostrato assente, non disponibile, poco attento alle sue esigenze facendole pensare di doversi arrangiare. E magari quando ha anche provato rabbia perché era ingiusto che lei venisse lasciata sola a occuparsi di tutto.?”.
“Sì, ricordo: avevo 5 anni, ero in casa e mi annoiavo, mamma faceva i mestieri, ma io avevo tanta voglia di giocare con qualcuno, di avere un po’ di compagnia. Mamma era stanca e non poteva trascurare il resto, papà lavorava… Allora ho preso un libro di disegni in bianco e nero e mi sono impegnata a colorare dentro gli spazi.. Mi sono accorta che mi dava soddisfazione, mi gratificava. Era meglio trovarsi qualcosa da fare piuttosto che sentirsi soli e arrabbiati con i tuoi genitori perché non invitavano mai nessuno, né ti portavano a casa degli amici di scuola, o non ti chiedevano mai niente!”.  
D. inizia a mettere insieme gli eventi reali ed emotivi che hanno caratterizzato la sua vita, comprende e sa razionalmente che i suoi genitori le hanno voluto bene e che non potevano concederle quello che lei desiderava, perché non c’erano le risorse e, forse, perché non sempre lei chiedeva, e non era facile per loro capirla.
Nonostante questo, quelle emozioni spiacevoli, quel senso di solitudine non se ne vanno; nasce qui un quesito che ha animato dibattiti e confronti tra ricercatori e clinici, ovvero: il cambiamento è un processo efficace se la direzione è top-down (cioè a partire dalla ristrutturazione cognitiva, poi emotiva), o bottom-up (cioè prima sentendolo di pancia, poi ragionandoci su)? Alcuni terapeuti cognitivi (Matthews, G., Wells, A.) ritengono che il cambiamento sia una questione di pensieri e nuove interpretazioni di alcuni eventi passati e presenti, aspetto che lascia spazio a vissuti emotivi meno spiacevoli e comportamenti più funzionali. Tutto è mediato dalla disputa, dalla messa in discussione o presa di distanza dalle credenze e dei bias cognitivi che le alimentano. Altri clinici (come gli autori del modello Sensomotorio o della Schema Therapy, per esempio) sono sostenitori dell’esatto contrario: seppur la parte cognitiva sia importante, il cambiamento viene promosso a partire dalla “correzione” dell’esperienza emotiva e dell’azione comportamentale, con modulazione e regolazione di comportamenti/emozioni, prima, e pensieri, poi. Ciò può avvenire tramite vere e proprie esposizioni a nuove abitudini e agiti, o anche tramite esercizi di immaginazione guidata, role-playing, rescripting.
Senza voler essere categorici, è però utile ragionare su quello che succede nella stanza di terapia, osservando risposte e rimandi del paziente, allenato al monitoraggio; la terapia di D. è stata impostata secondo il modello della Terapia Metacognitiva Interpersonale (Dimaggio, G., Montano, A., Popolo, R., Salvatore, G., 2013): contratto terapeutico, individuazione e riformulazione condivisa di Schemi Interpersonali, incremento delle funzioni metacognitive, promozione del cambiamento… a partire dal basso!
Nel caso di D., lei di certo aveva capito in terapia - a livello cosciente e razionale - che mamma e papà non potevano fare diversamente da come hanno fatto; tuttavia, ha iniziato l’esercizio guidato con un peso al petto, immaginandosi la sua parte bambina sola e triste sul tavolino del soggiorno. Ha riportato sulla scena la sua parte adulta, si è fatta guidare dal terapeuta nell’approcciare alla parte emotiva sofferente, chiedendole “Come stai?”, accogliendo la sua tristezza, e sapendo dire a quella bambina che non poteva cambiare il passato, ma poteva prendersi di cura di lei adesso, validandola, consolandola, legittimando le sue emozioni e abbracciandola forte. Dopo aver concluso l’esercizio, guidato dal terapeuta, ma spontaneo nel suo sviluppo, D. si asciuga le lacrime, apre gli occhi e dice “Quel nodo al petto adesso non c’è più”.
Bibliografia e sitografia
Dimaggio, G., Montano, A., Popolo, R., Salvatore, G., (2013). Terapia Metacognitiva Interpersonale dei disturbi di personalità. Raffaello Cortina Editore, Milano.
Dimaggio, G., (2017). Il cambiamento bottom up e la terza onda: Dimaggio sulle svolte del cognitivismo clinico
http://www.stateofmind.it/2016/11/cambiamento-bottom-up/
Matthews, G., Wells, A., (1994). Attention and Emotion: A Clinical Perspective. Psychology Press Classic Edition.
Sassaroli, S., Ruggiero, G., Caselli, G., (2017). Le svolte del cognitivismo clinico: la risposta a Dimaggio. http://www.stateofmind.it/2016/11/svolte-cognitivismo-clinico/
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